정기 건강검진이나 의사의 권유로 위내시경 및 대장내시경 검사를 받는 분들이 많습니다. 그런데 이러한 검사 이후 받을 수 있는 보험금이 있음에도 불구하고 청구하지 않아 놓치는 경우가 적지 않습니다. 오늘은 위·대장내시경 검사 후 청구할 수 있는 보험금과 그 방법에 대해 상세히 알려드립니다.
이 글은 광고 목적이 아닌 정보제공 목적입니다. 여러분들에게 도움이 되는 메디제인이 되겠습니다. 😊
위·대장내시경 검사의 목적과 실손보험 청구 가능 여부
위·대장내시경 검사는 크게 두 가지 경우로 나뉩니다
- 증상이 있어 의사의 권유로 검사를 받은 경우
- 이 경우, 실손보험에서 검사비를 청구할 수 있습니다. 심지어 비급여 항목까지도 한도 내에서 보상이 가능합니다.
- 건강검진 목적으로 받은 경우
- 일반 건강검진은 실손보험 약관에서 보상하지 않는 경우로 분류됩니다.
- 하지만 검진 중 용종이 발견되어 제거했다면, 이는 진단코드가 나오고 수술로 인정되기 때문에 실손보험 청구가 가능합니다.
용종, 선종, 암: 조직검사의 결과에 따른 분류
대장내시경에서 발견되는 병변은 주로 아래 세 가지로 나뉩니다.
| 병변 | 설명 | 보험 청구 가능 여부 |
|---|---|---|
| 용종 | 폴립이라고도 불리며, 단순히 튀어나온 부분을 제거 | 실손보험 및 수술비 특약 청구 가능 |
| 선종 | 암은 아니지만, 암으로 발전할 가능성이 있는 병변 | 일부 진단코드로 암 진단금 청구 가능 |
| 암 | 악성종양으로 확인된 경우 | 암 진단금 및 수술비 청구 가능 |
특히 선종의 경우, 조직검사를 통해 저등급 선종과 고등급 선종으로 나뉘며, 고등급 선종은 암으로 발전할 가능성이 높아 진단코드에 따라 암 진단금 청구가 가능합니다.
보험 청구 시 중요한 진단코드
조직검사 결과에 따라 보험금 청구 가능 여부가 달라질 수 있습니다. 주의해야 할 점은 같은 병변이라도 의사가 발급한 진단서의 코드에 따라 보험금 지급 여부가 달라진다는 것입니다.
| 진단코드 | 설명 | 보험금 청구 가능 여부 |
| D09 | 제자리암, 상피내암 | 암 진단금 청구 가능 |
| D12 | 양성 신생물 | 암 진단금 청구 불가 |
의사가 D09 진단코드를 기재하면 암 진단금 청구가 가능하지만, D12로 발급하면 불가능합니다. 따라서 진단코드를 확인하고 필요 시 의사와 상담하여 수정 요청을 해야 합니다.
보험금 청구 가능한 항목
- 실손보험
- 검사비 및 용종 제거 수술비 청구 가능
- 진단코드에 따라 암 진단금 청구 가능
- 수술비 특약
- 용종 제거 여부와 관계없이 수술비 청구 가능
- 보험 약관에 따라 1종, 2종 수술비로 나뉘며, 해당 특약 가입 여부 확인 필요
- 기타 특약
- 여성 전용 보험, 양성 신생물 특약, 특정 질병 수술비 특약 등 가입 여부에 따라 추가 청구 가능
보험금 청구 시 유의사항
- 3년 이내 청구
- 보험금 청구는 검사 후 3년 이내에 해야 하며, 소멸시효 이후에는 청구가 어렵습니다.
- 다회 수술 시 청구 제한
- 동일한 수술(예: 용종 제거)을 60일 이내에 반복한 경우, 한 번만 지급됩니다.
- 보험 증권 확인
- 자신이 가입한 보험 증권을 확인하여 청구 가능한 특약을 체크해야 합니다.
청구 방법
- 진단서 및 영수증 준비
- 보험사 앱 또는 고객센터를 통해 청구
- 필요한 경우 진단코드 확인 및 수정 요청
놓치기 쉬운 보험금, 지금 확인하세요!
위·대장내시경 검사를 받은 후 보험금을 청구하지 않아 놓치는 경우가 많습니다. 본인의 검사 기록과 보험 증권을 확인하여 받을 수 있는 보험금을 꼭 청구하세요. 특히 조직검사 결과와 진단코드를 꼼꼼히 확인하여 적합한 보험금을 놓치지 않도록 해야 합니다.
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